Evangelische-Termine.de

Hier fragen wir die wichtigsten Informationen, die wir zur Durchführung der Freizeit benötigen, ab. Trotz aller Bemühungen sind Unfälle, Verletzungen oder Krankheiten nicht auszuschließen. Damit die Freizeitleitung umfassend, schnell und zielgerichtet handeln kann, benötigen wir nachfolgende Informationen von Ihnen.

E-Mail Kontaktperson

An diese E-Mail-Adresse wird eine Kopie der Daten dieses Formulars geschickt.

Vorname Kind

Nachname Kind

Geschlecht

Geburtsdatum

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Informationen über die teilnehmende Person

Krankenversichert bei...

Mitversichert über:

z.B. Elternteil, oder selbst versichert

Tetanusimpfung

Besteht eine aktuelle Impfung?

Jahr der Impfung

Die Teilnahme an der Freizeit erfolgt auf eigenes Risiko.
Wir weisen Sie darauf hin, dass Ihr Kind nicht zur Abklärung einer Tetanusinfektion, falls es sich leichte Verletzungen zuziehen sollte, die keine weitere ärztliche Begutachtung oder Behandlung erfordern, im Krankenhaus vorgestellt wird.

Wir übernehmen keine Haftung für Schäden bzw. Folgeschäden einer Nichttetanusimpfung.

Ja...

... ich /wir, als Personensorgeberechtigte /r habe /n diesen Haftungsausschluss zur Kenntnis genommen und bestätige /n dies durch Übermittlung dieses Formulars.

Muss das Kind (regelmäßig) Medikamente zu sich nehmen?

Mein Kind braucht bei der Einnahme ...

Beschreiben Sie bitte welche Art der Kontrolle/Unterstützung und geben Sie ggf. weitere Anweisungen

Folgende Medikamente muss mein Kind nehmen

Müssen die Medikamente gekühlt werden?

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Sofortversorgung auf der Freizeit

Zur Linderung und Heilung von kleineren Krankheiten oder Verletzungen, z.B. Mückenstiche, Übelkeit, Schrammen, etc. verabreichen geschulte Sanis mit Absprache der Lagerleitung rezeptfreie Arzneimittel.

In den oben beschriebenen Fällen, ...

Mein Kind verträgt diese Medikamente/ Wirkstoffe nicht:

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Allergien / Unverträglichkeiten & Ernährung

Mein Kind ernährt sich vegetarisch.

Mein Kind hat Lebensmittelunverträglichkeiten:

Gegen:

Diese zeigt sich so:

Sonstige Hinweise zum Thema Essen

Mein Kind hat Allergien:

Allergisch Gegen:

Diese Allergie zeigt sich so:

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lm Notfall zu kontaktieren

Name einer personensorgeberechtigten Person

Strasse & Nr.

Postleitzahl

Ort

Handynummer

Ich bin im Notfall...

Name des Notfallkontaktes

Telefonnummer des Notfallkontaktes

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Zelten

Mein Kind kann...

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Besonders zu beachten

z.B. Informationen über Behinderungen, Krankheiten, Spange, Bettnässe, usw.

Hier bitte angeben

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Foto- /Filmrechte

Bitte auswählen:

... dass im Rahmen der Freizeit, durch die Evangelische Jugend in der Kirchengemeinden der Region Nord und Ruhpolding sowie Abenberg (oder eine von ihr beauftragte Person) Bilder und/oder Filmaufnahmen von meinem Sohn / meiner Tochter, angefertigt und …

Zustimmung gilt für...

auf den Websites der Kirchengemeinden (z.B. https://www.penzberg-evangelisch.de ) verwendet werden

in Printpublikationen (z.B. Jahresprogramm, Flyer) der Evangelischen Jugend verwendet werden

das Teilen der Fotos mit allen Teilnehmer:innen und dass sie heruntergeladen werden dürfen, um privat benutzt zu werden

… verwendet und zu diesem Zwecke auch abgespeichert werden dürfen. Die Fotos und/oder Videos dienen ausschließlich der Öffentlichkeits- und/ oder Elternarbeit der Evangelischen Jugend.

Ich bin mir darüber im Klaren, dass Fotos und/oder Videos im Internet von beliebigen Personen abgerufen werden können. Es kann trotz aller technischer Vorkehrungen nicht ausgeschlossen werden, dass solche Personen die Fotos und/oder Videos weiterverwenden oder an andere Personen weitergeben.

Diese Einwilligung erfolgt freiwillig und kann gegenüber der Evangelischen Jugend jederzeit mit Wirkung für die Zukunft (auch teilweise) widerrufen werden. Sind die Aufnahmen im Internet verfügbar, erfolgt die Entfernung, soweit dies der Evangelischen Jugend möglich ist.

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Abschließende Zustimmung

Mein Kind ist angewiesen, den Anordnungen der Verantwortlichen Folge zu leisten.
Ich versichere, dass ich alle abgefragten Informationen über mein Kind vollständig hiermit angegeben habe.
Ich versichere, der Informationspflicht im vollen Umfang unmittelbar bis spätestens vor der Abreise gegenüber der Lagerleitung nachzukommen, vor allem bei ansteckenden Krankheiten oder anzeigepflichtige Beeinträchtigungen meines Kindes.
Ich versichere, dass mein Kind für die Dauer der Freizeit (mit Ausnahme Krankheit bzw. nach Absprache mit der Freizeitleitung) anwesend sein wird.
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass personenbezogene Daten für die Zwecke der Maßnahme verarbeitet werden. Nach der Freizeit werden die Informationen auf diesem Formular (mit Ausnahme der Foto-/Filmrechte) der gelöscht, bzw. vernichtet.

Ich stimme...

Datenschutzhinweise:
1. Name und Kontaktdaten der Verantwortlichen
Verantwortliche Stelle im Sinne des Datenschutzgesetzes der EKD ist der Evangelisch-Lutherische Dekanatsbezirk Weilheim.
Ansprechpartner bezüglich dieser Veranstaltung ist Marie Fazio, 08856 / 93 21 48 Karl-Steinbauer-Weg 5 82377 Penzberg
2. Kontaktdaten des örtlich Beauftragten für den Datenschutz
Für Fragen zum Inhalt dieser Erklärung oder zum Datenschutz der Evangelischen Jugend im Dekanat Weilheim können Sie sich an den zuständigen örtlichen Datenschutzbeauftragten wenden:
Diakon Peter Buck, Telefon: 089 55116-137, E-Mail: datenschutz.verbund9@elkb.de, Evang.-Luth. Kirchengemeindeamt im Dekanatsbezirk München